療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

• 必要書類

療養費支給申請書

医療の内容に応じて下記の書類を添付 医療の内容 必要な書類 海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書およびその日本語翻訳、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、医師等に照会するときのための同意書も添付 やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき 保険証を提出できなかったとき 領収明細書、領収書 生血液の輸血を受けたとき 輸血証明書、領収書 コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書・靴型装具は当該装具の写真、領収書 はり・きゅう・あんま・マッサージ代 保険医の同意書、領収書 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書 スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書

「立て替え払いをしたとき」

移送費の支給を受けるには、事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認が必要です。

• 必要書類

	1.健康保険（被保険者・家族）移送費支給申請書
	2.領収書

「移送費が認められるとき」

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

• 必要書類

	傷病手当金支給請求書
	［添付書類］…出勤簿（写）、給与明細書（写） ［会社作成］…給与支払証明書

「病気やけがで仕事を休んだとき」

医療機関への入院費の窓口負担を軽減したいときは、「健康保険限度額適用認定申請書」を健康保険組合へ事前に申請し、機関へ提出してください。
（自己負担2〜3割の方は80,100円以上の場合。上位所得者は15万円以上の場合）

• 必要書類

	健康保険限度額適用認定申請書
	添付書類不要

「自己負担が高額になったとき」

出産手当金、出産育児一時金（出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

• 必要書類（被保険者の出産）

	【出産手当金】 出産手当金支給請求書
	［添付書類］…産前産後期間中の出勤簿(写)・給与明細書(写) ［会社作成］…給与支払証明書
	【出産育児一時金】 出産育児一時金支給請求書
	［添付書類］…領収書(写)、直接支払制度合意文書（写）　＊病院にて発行
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。

• 必要書類（家族の出産）

	【家族出産育児一時金】 家族出産育児一時金支給請求書
	［添付書類］…領収書(写)、直接支払制度合意文書（写）　＊病院にて発行
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。

• 必要書類

	【被保険者・家族の出産で出産育児一時金より少なかった場合】 本人・家族出産育児一時金等内払金支払依頼書
	［添付書類］…領収書(写)、直接支払制度合意文書(写)　＊病院にて発行
※産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合、出産費用が42万円以内のときは差額を請求できます（産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合は39万円以内）。

「出産したとき」

埋葬料（費）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

• 必要書類（被保険者が死亡したとき）

	【埋葬料（費）】 埋葬料（費）・同付加金支給請求書
	死亡したことを証明する書類 （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。

• 必要書類（被扶養者である家族が死亡したとき）

	【家族埋葬料】 家族埋葬料・同付加金支給請求書
	［添付書類］…被扶養者（異動）届、健康保険被保険者証カード（対象者のみ）
	死亡したことを証明する書類 （死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）

「死亡したとき」

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

• 必要書類

	第三者の行為による傷病届
	自動車事故証明書　等
※できるだけすみやかに提出してください。直接健康保険組合へ問い合わせてください。