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扶養申請添付書類

保険証・適用に関する書式

被扶養者に異動があったとき

1. 被扶養者(異動)届 (一般者用)

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《添付書類》「扶養申請添付書類」を参照。なお、被扶養配偶者(20歳以上60歳未満)の方が認定書類を提出するときは、「国民年金第3号被保険者届」も提出。  被扶養者からはずれる場合は、はずれる対象者の健康保険被保険者証カードを添付

被保険者・被扶養者が出産して直接支払制度を利用されるときは、次の書類を併せてご提出ください。
 1.代理契約に関する「直接支払制度合意文書」の写し
 2.出産費用の内訳が記された「領収・明細書(出産費用明細書等)」の写し
  以下の記載等があるかご確認ください。
  ・出産年月日  ・出生児数  ・医療機関等の印鑑  ・直接支払制度の対象であること
  ・「専用請求書と相違ない」旨の記載   ・産科医療補償制度加入の有無が確認できる記載
なお、直接支払制度を利用されない方は、2給付・請求に関する書式をご覧ください。

《注意事項》添付書類が遅れる場合は「遅延理由書」(申請書5頁目・記入例4頁目)を添付。雇用保険の受給開始日及び受給終了日は、記入例(4頁目・5頁目)を参照
当健康保険組合「被扶養者認定基準」掲載(申請書6頁目・7頁目)

被扶養者に異動があったとき

2. 被扶養者(異動)届 (任意継続者・再雇用者用)

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任意継続の方で、被扶養者に異動があった場合は、「被扶養者(異動)届 (任意継続用)」を申請。

《添付書類》「1.被扶養者(異動)届」と同様「扶養申請添付書類」を参照。(新規に被扶養者として加入する方)

なお、被保険者が会社に在籍中に、被扶養者として認定されていた方は、任意継続取得時の添付書類(住民票・所得証明等の公共書類)は必要ありませんが、配偶者状況届・認定対象者状況届・給与明細書等現在の状況のわかる書類を添付ください。

入院費の窓口負担を軽減したいとき

3. 健康保険限度額適用認定申請書

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《添付書類》 添付書類は不要

資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき

4. 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書

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《添付書類》
自動送金の場合:初回納付保険料・金融機関での自動送金依頼書の写し・念書 
前納納付の場合:納付保険料・念書・被扶養者(異動)届
《注意事項》
退職時に被扶養者がいる場合には、被扶養者(異動)届を提出

健康保険被保険者証カードをなくしたとき・破損したとき

5. 被保険者証カード再交付申請書・紛失届

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《添付書類》破損の場合:旧健康保険被保険者証カードの原本
《注意事項》必ず警察署に届け出たうえで、申請書を提出

氏名や生年月日に変更があったとき

6. 被保険者・被扶養者氏名・生年月日変更(訂正)届

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《添付書類》健康保険被保険者証カードの原本

資格喪失時に健康保険被保険者証カードをなくして返却できないとき

7. 健康保険被保険者証滅失届

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《注意事項》会社を辞める際に健康保険被保険者証カードをなくしてしまっている場合

健康保険限度額適用認定証をなくして返却できないとき

8.健康保険限度額適用認定証滅失届

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《注意事項》健康保険限度額認定証の有効期限内もしくは有効期限を過ぎた際に認定証をなくして返却できない場合


給付・請求に関する書式

立て替え払いをしたとき

1. 療養費支給申請書

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《添付書類》領収書の原本・保険医の証明書の原本

家族が出産したとき

2. 家族出産育児一時金支給請求書

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《添付書類》
医師の証明(申請書内で証明)・出産費用領収明細書の写し・直接支払制度合意文書の写し・被扶養者(異動)届・住民票の写し
《注意事項》
直接支払制度を利用しない場合に申請

出産のため仕事を休んだとき

3. 出産手当金支給請求書

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《添付書類》
医師の証明(申請書内で証明)・会社が作成する出勤簿の写し・給与明細書の写し・給与支払証明書
《注意事項》
添付書類は産前産後期間中のものが必要

本人が出産したとき

4. 出産育児一時金支給請求書

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《添付書類》
医師の証明(申請書内で証明)・出産費用領収明細書の写し・直接支払制度合意文書の写し・被扶養者(異動)届・住民票の写し
《注意事項》
女子社員本人が扶養する場合には、被扶養者(異動)届が必要。直接支払制度を利用しない場合に申請

出産育児一時金の差額を請求するとき

5. 本人・家族出産育児一時金等内払金支払依頼書

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《添付書類》出産費用領収明細書の写し・直接支払制度合意文書の写し

病気やけがで仕事を休んだとき

6. 傷病手当金支給請求書

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《注意事項》
医師の意見書(申請書内で証明)・会社が作成する出勤簿の写し・給与明細書の写し・給与支払証明書

本人が死亡したとき

7. 埋葬料(費)・同付加金支給請求書

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《添付書類》死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し
《注意事項》被保険者により生計を維持されていない方が埋葬した場合には、領収書の原本が必要

家族が死亡したとき

8. 家族埋葬料・同付加金支給請求書

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《添付書類》被扶養者(異動)届・対象者の健康保険被保険者証カードの原本・死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し

直接支払制度を利用せず、出産前に貸付を要するとき

9. 出産費資金貸付申込書

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《添付書類》・母子手帳の写し(出産本人の名前・分娩予定日および健診経過の載っているところ)

移送費が認められるとき

10. 健康保険(被保険者・家族)移送費支給申請書

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《添付書類》医師の意見書(申請書内で証明)・領収書の原本

特定疾病にかかったとき

11. 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

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《添付書類》医師の意見書(申請書内で証明)
《注意事項》血友病もしくは人工透析を受けるとき


事業所用の書式

資格喪失者の健康保険被保険者証カードを回収できなかったとき

1. 被保険者証回収不能届

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《注意事項》被保険者が喪失してからの健康保険被保険者証カードの回収督促日を必ず記入

「資格取得届」を提出するときや住所・電話番号を変更するとき

2. 被保険者住所(新規・変更)登録記録届

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《注意事項》必ず新規・変更が発生したら提出

提出した「資格取得・喪失届」の内容を訂正するとき

3. 健康保険被保険者資格取得・喪失記録訂正依頼書

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《注意事項》資格取得届や資格喪失届を健康保険組合へ提出後、誤りが発生したときに提出


 
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